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第14节 膝关节损伤（第5页）

（二）分类

为评估患者，指导治疗和判断预后，对胫骨近端骨骺损伤应结合Salter-Harris骨骺损伤分型和损伤机制分类。

例如移位的过伸型Salter-HarrisⅠ型损伤发生血管损伤可能性大，Ⅰ型损伤亦容易发生骺板生长障碍。

Ⅰ型损伤约占胫骨近端骨骺损伤的15%，通常无移位，有时需应力摄片才可确诊。

Salter-HarrisⅡ型损伤最常见，约占37%。

此类损伤通常为膝关节外翻损伤，干骺端骨块位于外侧，内侧骺板损伤。

移位明显者可因骨膜或鹅足嵌入骨折端而使闭合复位困难。

少见的屈曲型Ⅱ型损伤为跳跃时受损，干骺端骨块位于后侧。

Salter-HarrisⅢ型损伤约占21%。

最常见的为骨折线通过内侧或外侧平台，正位片显示最清楚。

其次为累及胫骨结节和胫骨近端骨骺前侧的骨折，侧位片显示最清楚。

Ⅲ型骨折通常移位明显，需要手术治疗。

Salter-HarrisⅣ型骨折最少见，仅占16%。

多见于胫骨外侧骨骺，常需手术治疗。

Ⅴ型骨折罕见，直到发生骺板生长障碍后才能诊断。

（三）损伤机制

直接和间接损伤均可导致胫骨近端骨骺骨折。

最常见的损伤机制为小腿固定、膝关节过伸时遭受间接暴力，如外翻、内翻及少数情况下屈曲型损伤。

直接暴力也可导致此类骨折，如踢足球时小腿固定，膝关节遭受直接撞击，或车祸中直接被机动车撞伤。

屈曲型损伤少见，见于跳跃运动产生撕脱、剪切和压缩力时。

此类患儿年龄偏大，16岁左右，此时胫骨近端骺板前侧未闭，而后侧骺板已闭合。

约42%伴发其他损伤。

最常见的为腓骨骨折，其他包括同侧胫骨干和股骨干骨折、侧副韧带撕裂、髌骨骨折、股四头肌断裂、髌骨撕脱骨折。

此外，臀位难产和脊髓脊膜膨出症也可导致胫骨近端骨骺损伤。

后者常无外伤史，局部红肿、疼痛，X线片可见骨痂生长，至少需石膏固定8周。

（四）诊断

典型患儿为13～16岁的男孩。

查体见患膝肿胀，处于屈曲位。

伸膝时疼痛，因腘绳肌痉挛，膝关节不能伸直。

伸直型损伤膝关节仅可屈曲10°，屈曲型损伤膝关节屈曲角度加大。

小腿外侧遭受直接暴力导致膝关节外翻型损伤，常为Salter-HarrisⅡ型损伤，干骺端骨块位于外侧，可伴腓骨骨折和内侧副韧带撕裂。

因为血管损伤相对常见，对胫骨近端骨折患儿应仔细检查足背动脉和胫后动脉，伤后24～48小时内应多次检查。

骨折有移位，无动脉搏动者，应立即复位骨折，再次检查动脉搏动，复位后仍无搏动者行动脉造影。

仔细检查小腿各个肌间隔，勿漏诊筋膜室综合征。

拍正侧位片，对X线片未见骨折而病史和体检高度怀疑者，行应力摄片。

怀疑韧带损伤和软组织嵌入者可行MRI检查。

（五）治疗

只有在详细检查患肢远端血运后才可开始治疗。

治疗目的是在不增加骺板损伤的情况下解剖对位，并维持对位直至骨折愈合。

骨折移位需要手法整复者应在全麻下轻柔进行，以免过度挤压骺板。