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第6节 肘关节损伤（第4页）

麻醉生效后，患儿平卧位。

助手握持肱骨近端，另一助手握持前臂近端。

在轻度屈肘下，行缓慢、持续的纵向牵引。

复位时先纠正侧方（尺偏或桡偏）移位，恢复冠状面的力线之后，于牵引下使前臂旋前或旋后，矫正远端的旋转畸形。

当侧方移位和旋转畸形纠正后，牵引的同时逐步屈肘，术者双手4指向后拉近端，双拇指向前推远端，纠正向后的移位。

屈肘120°（图18-12），维持整复后的稳定性。

尺偏型骨折应使前臂旋前，桡偏型骨折使前臂旋后（患儿拇指指向骨折初始移位方向）。

术前如骨折远端为桡偏移位者整复时要达到解剖对位；尺偏移位者，整复时可将健侧携带角作为参照指标。

如健侧携带角小，整复时要矫枉过正维持在轻度桡偏位；如健侧携带角大，整复时达到解剖对位即可。

复位时避免暴力整复和多次整复，以免加重软组织损伤。

（2）经皮克氏针固定：

骨折复位后，术者以左手或由助手维持复位。

在C型臂电视X线机透视下用电钻先由肱骨外髁经皮穿入第一枚克氏针，方向与肱骨干纵轴呈45°角，向后25°。

在穿入内侧第二枚克氏针之前，先检查肘部肿胀情况。

如肿胀不明显，可以触及内上髁，则用左手拇指沿内上髁向下方滑动至尺神经沟处，以拇指保护尺神经后再由内上髁顶点进针（图18-13）；如肿胀明显，为避免医源性尺神经损伤，则先外旋肩关节30°，在C型臂透视下清晰地显示内上髁后，在内上髁顶点的前方进针穿入第二枚克氏针，方向同前。

肿胀明显时亦可将患肘稍伸直，这样尺神经向后滑动，然后在内上髁的前下方进针。

这些都能有效地预防因内侧穿针造成的尺神经损伤。

注意两枚克氏针的交叉点应在骨折线上或鹰嘴窝上方，这样固定最牢靠（图18-14，图18-15）。

有学者主张两枚克氏针均从外髁穿入，或从外髁以两枚克氏针固定，仅对仍不稳定者再从内上髁穿针固定，以避免穿入内侧针时造成医源性尺神经损伤。

但无论内外交叉固定或均从外侧固定，两针在骨折线平面相距越远则固定越稳固，应避免两针在骨折线平面交叉。

图18-13经皮由肱骨外髁进针

图18-14两枚克氏针交叉在骨折线上方

图18-15典型病例：经皮交叉克氏针固

拍正侧位片证实复位和固定满意后，将克氏针尾留于皮外，折弯，剪短，无菌敷料包扎，石膏托固定于屈肘约60°位。

5～10天后复查，术后3～4周去除克氏针和石膏托，开始功能锻炼。

经皮克氏针固定的并发症包括针眼感染、尺神经损伤和骨折再移位。

针眼感染发生率为2%～3%，一般拔出克氏针并应用抗生素治疗后均可治愈。

内侧穿针所致尺神经损伤经拔针和观察治疗多可完全恢复。

骨折再移位多因克氏针在骨折线平面交叉或克氏针未穿透骨折近端对侧的皮质。

（3）石膏托固定：

闭合复位后石膏托固定3～4周，此法简单易行，不产生感染和医源性尺神经损伤等并发症。

但单纯石膏托固定需高度屈曲患肘，加重患肘肿胀，使骨筋膜室综合征危险性增加。

此外，石膏固定期间，随患肢肿胀消退，石膏松动，骨折远端可能发生再移位，骨折畸形愈合，后遗肘内翻畸形。

因而石膏托固定仅限于Ⅰ型和无内侧柱塌陷的Ⅱ型骨折。

（4）尺骨鹰嘴牵引：

骨牵引住院时间长，不易解剖对位，且有发生针眼感染的危险。

目前仅用于粉碎骨折，或多次整复、肿胀严重的骨折，暂时牵引，待消肿后再行整复和经皮克氏针固定。

（5）切开复位：

切开复位指征包括血管损伤，骨折复位后血运仍不恢复者，以及开放骨折、不可复位骨折或整复后对位不理想的骨折。